물품가액 확인서
1. 기부 물품 :
2. 기부금액(물품가액 기준)
연번	품목		물품가액	수 량	금 액(원)
1
2
3
4
5
합 계
※ 판매가액 대비 장부가액 비율 : % ※ 판매가액 증빙자료(예시: 물품취득일자 및 취득가액 수량 등이 기재된 거래명세서 등) 첨부.
위와 같이 기부 물품에 대한 장부가액을 확인하며, 위 내용에 대한 사실 여부 확인 책임은 본인에게 있습니다. 20 년 월 일 기부(약정)자 : (서명 또는 인) 대덕문화원장 귀하